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《张家界市按病种收付费工作实施方案》

来源:作者:发布日期: 2017-09-28

名 称:《张家界市按病种收付费工作实施方案》

 

张家界市发展和改革委员会

张家界市卫生和计划生育委员会

张家界市人力资源和社会保障

 

张发改价服〔2017240

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张家界市发展和改革委员会

张家界市卫生和计划生育委员会

张家界市人力资源和社会保障局

关于印发《张家界市按病种收付费工作实施方案》的

   

 

各区县发改局、卫生计生局、人力资源社会保障局,市人民医院:

为贯彻落实国家、省关于公立医院开展按病种收付费改革工作的部署,推进我市医疗服务定价机制和医保支付制度改革,规范医疗行为,有效控制医疗费用不合理增长,减轻患者负担。现将《张家界市按病种收付费工作实施方案》印发给你们,请各区县、各主管部门及各相关医疗机构按照实施方案要求认真组织实施,确保我市病种收付费工作按照时间节点顺利推进。

 

附件:张家界市按病种收付费工作实施方案》

 

 

 

市发展改革    市卫计生委    市人力资源社会保障

 

                               2017925

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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抄送:市医改办

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张家界市发展和改革委员会办公室   2017925日印发

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附件

 

张家界按病种收费工作实施方案

 

为贯彻落实《省发改委、省卫生计生委、省人力资源社会保障厅关于推进我省按病种收费工作的实施意见》(湘发改价服2017710号)精神,深入推进我按病种收费工作,经研究特制定如下实施方案

一、工作目标

发改委、省卫生计生委、省人力资源社会保障厅确定的106个按病种收付费摸底调查病种及收付费标准的基础上,结合我市实际,选择部分临床路径规范、诊断明确、技术成熟、并发症少、疗效确切的常见病和多发病种,实行按病种收付费,推进我市医疗服务定价机制和医保支付制度改革,规范医疗行为,有效控制医疗费用不合理增长,减轻患者负担。

二、工作内容

() 实施范围。我市二级及以上公立医疗机构都要选取一定数量的病种实行按病种收费,2017年底全市实行按病种收费的病种不少于100。凡主诊断、主操作符合实行按病种收费的基本医疗保险参保人员及自费患者均应纳入按病种收费范围。

() 病种确定。在广泛征求医疗机构意见基础上,参考省确定的病种,结合我市实际,发改价格〔201768号文件规定的320个病种目录中选择病种首批推出病种由市卫生计生委统一确定,各区县在市级确定的病种基础上,可结合本地实际进行调整,原则上只增不减。相关病种收费的技术规范参考中国卫生经济学会、中国价格协会发布的《按病种收费技术规范(试行)》(具体在http://hea.opensun.net/download/download.zip下载)

() 收费标准。病种收费标准包括患者住院期间发生的全部费用,即患者入院,按病种治疗管理流程接受规范诊疗最终达到临床疗效标准出院,整个过程所发生的诊断、治疗、检验、检查、手术、麻醉、床位、护理、药品、医用耗材等各项费用,以及医疗机构要求或者推荐患者外购并在医疗机构使用的药品、医用耗材等费用,经(区县)卫生计生部门核准的日间病房诊疗项目确需门诊先行检查检验项目的费用可纳入病种收费的总额中。患者自愿选择的超出普通病房标准的部分以及少数价值高、同类产品价差大、患者选择性强且为植入性的耗材可另单独收费。病种收费实行定额包干制,多不退少不补。除按规定列入另收费的植入性耗材和床位费超出普通病房标准的部分可单独收费外,医疗机构不得在病种费用标准外另行收费,不得将入院后的检查检验等费用转为门诊收费。发改委会同卫生计生委、人力资源社会保障局制定公布市人民医院按病种收费的病种和收费标准区属二级及以上公立医疗机构按病种收费的病种和收费标准由区发改、卫生计生人力资源社会保障部门审核上报市发改、卫生计生人力资源社会保障部门核准公布县属二级及以上公立医疗机构按病种收费的病种和收费标准由发改、卫生计生人力资源社会保障部门制定公布,并报市发改、卫生计生人力资源社会保障部门备案。各区县同病种收费标准不得高于市定标准。

() 医保支付。凡是纳入按病种收费的病种全部纳入医保(包括职工医保、城乡居民医保)按病种付费,并将病种的收费标准作为医保按病种付费的定额标准,不设起付线,人力资源社会保障根据省人力资源和社会障部门公布的各级别公立医疗机构医疗保险支付标准,结合我市基金运行情况,制定出我市单病种医疗保险支付标准。床位费超出部分,由患者自付;另收费的植入性医用耗材,在最高支付限额内由个人和统筹基金按比例分摊。

() 退出机制。患者病情变化如出现严重并发症或主要诊断、主要治疗措施变更等原因导致医疗费用明显超出按病种收费所确定价格,医疗机构可按规定程序退出按病种收费,仍可按项目收费,医疗机构应严格控制退出率总体上在10%左右。

三、责任分工

() 全市二级及以上公立医疗机构按要求分别向市及所在辖区卫生计生部门报送建议病种及各病种在2016101日至2017930发生的具体服务例数、住院天数、分项费用、主要诊断、主要操作等综合性医院遴选上报不少于100种,专科医院(含中医类医院、妇幼保健院)不少于本院诊疗范围常见病40-60%的病种数。各医疗机构负责制定本院按病种收费实施方案和管理制度。尊重患者知情权,将按病种收付费相关规定、费用标准、进入和退出机制等事项,及时告知患者。

() 卫生计生(区县卫生计生局)在省(市)卫生计生推出的病种的基础上,结合我市医疗机构实际情况,负责遴选确定区县)按病种收费的具体病种、治疗路径和病案首页规范,组织按病种收费的实施。制定不纳入或中途退出按病种收费的具体实施办法和工作流程。将按病种收费管理工作与临床路径、医疗质控、绩效考核等工作有机结合,严格管理。

() 发改(区县发改局)根据市卫生计生委(区县卫生计生局)确定的病种,收集医疗机构上报的病种费用数据,梳理列出病种主要耗材,联合卫生计生(区县卫生计生局)人力资源社会保障局(区县人力资源社会保障局组织医保、医疗专家对汇总数据进行分析评定。按照“有激励、有约束’’的原则,以补偿医疗服务合理成本为基础,体现医疗技术和医务人员劳务价值,参考以上医疗机构上报既往实际发生费用等进行按病种收费标准测算,在省(市)制定的单病种收费标准的基础上,结合实际测算结果制定按病种收费标准,确定另收费的耗材品种目录。根据医药价格变动、适宜技术服务利用等因素,适时对病种费用标准予以调整。

() 人力资源社会保障局联合区县人力资源社会保障局根据确定的病种,整理汇总各病种在近年发生的具体报销例数、报销比例、报销金额,与发改委部门测算数据比对,在患者保障水平不降低的前提下,结合我市医保基金支付能力,确定病种支付标准,以及另收费耗材的最高支付限额和标准。指导医疗机构做好按病种收付费信息系统改造对接工作。

四、工作要求

开展按病种收费改革是落实国家、省、市关于公立医院改革工作部署的重要内容,是医疗改革的大趋势,涉及面广,专业性强,社会关注度高。确定病种和各医疗机构现实可操作性病例相结合;收付费标准的核定既要考虑减少患者医疗费用,又要兼顾医疗机构的发展和医保的负担。各区县、各主管部门及各相关医疗机构要高度重视,要切实加强领导,加强相关政策宣传,按照任务分工,各负其责,形成合力,认真组织实施,建立健全按病种收费监督评价机制和指标体系,确保我市病种收付费工作措施按照时间节点顺利推进。改革过程中遇到新情况和新问题,要及时向发改委、市卫生计生委人力资源社会保障局反馈。

五、时间安排

() 20171010日前,结合省确定的病种,完成向市及所在辖区卫生计生部门报送建议单病种工作。(全市二级及以上公立医疗机构负责)

() 201710底前,完成确定市(区县)按病种收费的具体病种、治疗路径和病案首页工作(市卫生计生委区县卫生计生负责)

() 201711月底前,完成各病种20161012017930日临床过程和收费情况的真实数据上报和收集工作,并组织医保和医疗专家对汇总数据进行分析评定;制定市(区县)单病种收费标准。(市发改委区县发改牵头、市卫生计生区县卫生计生、相关医疗机构协助)

() 201711月底前,根据确定的病种,在与发改部门测算数据比对的基础上,结合医保支付能力,完成确定病种支付标准。(市人力资源社会保障局区县人力资源社会保障局负责)

() 201712月底前,结合省制定的单病种收付费标准,制定公布我市市(区单病种收付费标准。(市发改委县发改局、市卫生计生县卫生计生局、市人力资源社会保障〔区县人力资源和社会保障局〕负责)

   

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